PETICIONES QUEJAS RECLAMOS SUGERENCIAS FELICITACIONES - PQRS
DATOS DEL USUARIO
Fecha y Hora:
Nombres y Apellidos: Identificación:
Dirección: Barrio, Vereda o Corregimiento:
Municipio: Teléfonos/Celular: EPS:
Correo Electrónico:
Nombre Familiar o Acompañante: Teléfonos/Celular:
TIPO DE USUARIO: Afiliado Beneficiario Particular Otros Cual?
EN CUAL SERVICIO DEL HOSPITAL SE PRESENTO SU CASO
URGENCIAS: VACUNACIÓN: HOSPITALIZACIÓN: CONSULTA EXTERNA:
LABORATORIO: ODONTOLOGÍA: TRABAJO SOCIAL: NUTRICIÓN:
RAYOS (X): FARMACIA: FISIOTERAPIA: SALA DE PARTOS:
SERVICIO DE CITAS: PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN: PORTERÍA:
TIPO DE CASO: Petición Queja Reclamo Sugerencia Felicitaciones
DESCRIBA SU CASO POR FAVOR:
SI DESEA ATENCIÓN PERSONALIZADA ACÉRQUESE A LA OFICINA DE SIAU EN LA SEDE PRINCIPAL DEL HOSPITAL EN LA CABECERA MUNICIPAL DEL MUNICIPIO DE DIBULLA O COMUNÍQUESE A LOS SIGUIENTES TELÉFONOS 7200000 – 7 2000001 EXT. 12X - 312 55 55 55 O A LOS CORREOS ELECTRÓNICO:  trabajosocial@esehospitalsantateresa.gov.co - siauhospdibulla@hotmail.com